Esquizofrenia

Doxografía sobre esquizofrenia1

Hugo Marietán2
http://www.marietan.com

Los conceptos psicopatológicos surgen de la observación clínica

y con esta última han de ser constantemente contrastados.

Kurt Schneider (1)

Resumen

En este ensayo se propone un modelo didáctico sobre la patogenia de la esquizofrenia utilizando como pivote el constructo ‘campo de la conciencia’, al que se le asigna el saber sobre lo que acontece. Se utiliza la metáfora ‘Sistema de Procesamiento’ en alusión a todos los sistemas encefálicos responsables de la captación total de estímulos, su identificación, almacenamiento, asociación, armado y armonización; así como el diseño de rutinas relacionadas, por ejemplo, con el ‘armado’ de las acciones y los pensamientos preformados. Se utiliza el constructo ‘filtro’ para dar cuenta del proceso por el cual se regula el paso de información desde el Sistema de Procesamiento al campo de la conciencia. Se especula, siguiendo estos parámetros, que en la esquizofrenia existe una alteración del filtro, por lo que pasa del Sistema de Procesamiento al campo de la conciencia material no procesado adecuadamente o preformados por vías inadecuadas. Éste sería el mecanismo base sobre el que, con distintos nombres, se describen los llamados ‘síntomas de la esquizofrenia’. Utilizando este modelo se concluye que el esquizofrénico no tiene su Yo dividido, no está alterado su mecanismo de juicio, no es un ‘demente’, sino un enloquecido. Se valoriza, en consecuencia, el tratamiento precoz con psicofármacos y la utilidad de la laborterapia y la psicoterapia adecuada.

Summary

This essay is about a didactic model about the pathogenesis of the schizophrenia disease using as axis a concept ‘the conscience field’. Using the metaphor Processing system to refer all the encephalic system responsible of the hole reception of stimulus identification, storage, association, organization and harmonizing; and also the design of the routines concerning for example: with the organization of the actions and thoughts premaked. Considering the concept filter to understand the process that regulates the passage of information from processing system to conscience field, it is possible that in schizophrenia there is a mistake in this filter. For that reason the material goes directly to conscience field without been processing or doing it incorrectly. This is the main mechanism called by different names to describe the schizophrenia symptoms. Convening with this theory the schizophrenic doesn’t has himselve divided, and he doesn’t lost his mind, he is not a dement. Consequently it’s essential an early psycopharmaco treatment and also adecuate psychoterapy and worktherapy..

Key words

Schizophrenia, conscience field, processing system, filter, pathogenesis..

Introducción

La información (2):

El humano es un objeto que está en lo real y un sujeto que ignora parte de lo real, sabe lo aparente. El hombre como cualquier ser biológico, necesita información para ubicarse en su medio. La información la definimos, de acuerdo al concepto de la física, como el descenso de la incertidumbre, y como un sistema ordenado que se opone al sistema entrópico (caos). El concepto de sistema ordenado lo podemos entender si decimos que solamente aquellas señales que pueden ser ordenadas de acuerdo a nuestro sistema lógico pueden ser entendidas. De la multiplicidad de señales que emanan de la realidad, captamos aquellas que pueden ser decodificadas, es decir ordenadas, a las cuales les podemos dar forma, y eso es información.

La señal proveniente de un objeto, para ser captada, depende de un sistema sensoperceptivo que tiene el organismo para tal fin. Este sistema comienza en los órganos de los sentidos que lleva información  ‘en bruto’ (sensación) al cerebro, donde es procesada y da como resultado la imagen. En consecuencia, la sensación en bruto (S), la estimulación primaria, no da cuenta de la identificación del objeto, necesita sí o sí de otro procesamiento interno para lograrlo, la información almacenada que, por definición, denominamos memoria. Llamamos representación (R) al material mnésico que utilizamos para complementar la sensación e identificar el objeto.

El percepto (P), la imagen resultante, es una combinación entre la sensación y la representación (S+R=P). Se entiende que el percepto es ya una conclusión, un respuesta a la pregunta ¿qué es esto?, un juicio de identificación, un pensamiento.

El campo de la conciencia

Comencemos por el concepto de ‘campo de la conciencia’.

La conciencia en si, no es una función sino un estado energético: hablamos de sueño-vigilia; lo que separa al sueño de la vigilia son distintas activaciones, distintos estados energéticos, entonces, la conciencia en si sería un estado energético de activación que pone en funcionamiento los distintos rendimientos psíquicos.

A lo que conocemos como ‘el darse cuenta’, el saber sobre algo, lo llamamos lucidez, se hace la luz sobre algo. Ahora, por uso y costumbre, el término lucidez suele ser reemplazado por el de conciencia - van a verlo en toda la literatura -, ‘conciencia de’... sobre la base de la etimología de la palabra, ‘con-ciencia’, con conocimiento. Hecha la salvedad anterior, vamos a hablar de conciencia en el sentido estándar y común de la palabra: conciente es aquel que es sabedor de, se es conciente cuando se sabe sobre la cosa.

Dentro de ese contexto, hablamos de campo de la conciencia cuando uno tiene la luz de su conocimiento, de su saber, enfocada sobre algo; fuera de esa ‘región’ se sabe muy poco y, más allá de ese muy poco, no se sabe nada. Cuando hablamos de campo de la conciencia nos estamos refiriendo a un saber nuestro sobre lo que está pasando, se es sabedor de lo que acontece, aunque no conozcan los significados se sabe que algo está pasando.

La incertidumbre

El animal humano tiene características que lo diferencian del resto de los animales: es un animal que conoce la incertidumbre. A partir  de Kant sabe que conoce una parte de la realidad pero también, y he aquí lo estremecedor, conoce que no conoce, y se siente a merced de lo que ignora. Por falla en su conformación perceptiva de especie, puede recepcionar sólo una parte del espectro de señales del medio, pero sabe que no puede recepcionar el resto, que no la conoce. Otra característica es que  no tolera la incertidumbre, porque genera inseguridad, siente que no está controlando la situación, y da lugar al estado afectivo de miedo y a la sensación de tensión. Ante cualquier incógnita que se le presenta necesita tener una teoría que la explique o al menos generar una hipótesis, de elaboración propia o que toma prestada del otro, y que considera conocimientos - esto es lo que yo sé, lo que conozco -, y a las que les da jerarquía de verdad.

Lo humano del hombre es el error y no resignarse a su ignorancia. Por eso no tolera la incertidumbre, el no saber, o al menos el no enmarcar lo que no sabe en una teoría o creencia que, por el momento, artificialmente, baje la incertidumbre, y de esa forma le permita ejercer un control cognitivo, operativo, sobre las cosas. De esta manera la mente, coloca entre paréntesis la incógnita, le da un lugar ‘ordenado’ en su cadena lógica, y puede ‘liberarse’ de la reverberación y dedicarse a otras cosas. La plasticidad de la mente le permite ubicar a lo nuevo dentro de lo no fundamentado, dentro de las creencias: ‘esto es obra de Dios’. Pero lo que realmente va a bajar su tensión sobre el problema es encontrar en los otros el consenso a su hipótesis: aunque tampoco sepan cómo se creo el mundo,  él y los otros, creen que fue obra de Dios. Ahí se ‘archiva’ el problema y eso permite dedicarse a otra problemática.

El consenso

En los hechos cotidianos habitualmente el hombre se apoya en los otros como parámetro de realidad, la realidad humana es una realidad consensuada. Estamos constantemente preguntándonos y preguntando a los otros sobre lo que pensamos acerca de cualquier cosa: “qué te parece tal cosa”, “mirá yo estoy pensando esto qué opinas”, etcétera. Hay una relación muy estrecha con el otro para apoyarnos mutuamente y formar lo que se llama nuestra realidad - el “nuestra” hace a lo compartido por todos, o al menos la mayoría de nuestro entorno.

 Gráfico 1

Percepción

Sabemos que una de las entradas al campo de conciencia se da a través de la percepción, veamos dos ejemplos:

1. Vamos a utilizar algo común aquí,  yo les muestro esto (tiza) a ustedes y les pregunto qué es, inmediatamente entra en su campo de la conciencia  y ahí ustedes son sabedores de que yo les estoy mostrando algo. Hacen la relación S+R=P: tienen la sensación (S) van a buscar la representación (R), y llegan a la identificación (P), es una tiza. Como es un hecho muy común que en un aula exista una tiza, no genera ninguna repercusión afectiva.

2. Ahora, si llego a mostrar un objeto que a ustedes les es absolutamente desconocido, o sea, no tienen idea ni de identificación ni de finalidad, evidentemente se establece en el campo de la conciencia  una incógnita, lo mismo que ocurrió con la tiza , pero con la siguiente diferencia: se tiene la sensación (S) y se va a buscar a los almacenes mnésicos una representación (R), algo que pueda ser parecido y nada se encuentra, porque no se han topado antes con tal objeto. Se produce, entonces, la permanencia de la incógnita, lo que implica una incertidumbre. La incertidumbre genera temor y tensión ¿cómo sabré si mis recursos son suficientes si lo que tengo que afrontar no lo puedo conocer? Esta incógnita permanece en tanto y en cuanto persista esta inestabilidad psíquica de no poder cerrar el concepto, permanece hasta que alguien les diga qué es. Se les presta una representación (R) que ustedes no tenían. A partir de ese momento ese objeto es identificado; han aprendido.

Vamos a un ejemplo frecuente.

A ustedes les duele el abdomen, tiene la sensación (S), elabora un R difuso y obtiene un P impreciso, “me duele acá”. Pero la incógnita persiste ¿Qué es lo que me duele? Genera entonces inseguridad y con ella su representante afectivo que es el miedo y su representante físico que es la tensión. Están tensos y miedosos. Se reverbera sobre qué es. Habitualmente que se hace en ese caso: se va al médico. El médico “nos presta” (alquila) su conocimiento, sus R, y nos dice: Este dolor que tenés es tal cosa (P). Y ahora sí, con este préstamo de conocimiento (R), podemos cerrar la ecuación con claridad: S+R=P.

Esta R prestada tiene la característica de ser aceptada cuando le damos la autoridad, la confianza (es un hecho afectivo) a ese hombre validado por la sociedad como sabedor de este tipo de incógnitas. Si el médico no genera esa confianza, no nos cierra la ecuación y vamos a buscar a otro.

El Pensamiento serial conciente (PSC) (2)

El pensamiento es secuencial, pensamos una cosa por vez; es un pensamiento serial conciente (PSC). Es nuestro yo pienso, yo quiero, yo soy actor de mi pensamiento, yo conozco mi pensamiento.

De hecho existen  muchos pensamientos que transcurren por fuera del campo de la conciencia, los pensamientos paralelos no concientes (PPnC): las preocupaciones, problemas no resueltos, etcétera, que se van procesando sin que nosotros lo sepamos. Y que pueden irrumpir en el campo de la conciencia, desplazando al PSC y convirtiéndose ellos, ahora, en PSC, para luego retomar el PSC anterior.

Ese es el mecanismo de la distracción.

 Gráfico 2

 

Las características de la distracción son:

a) que se originan en un PPnC.

b) este irrumpe en el campo de la conciencia.

c) desplaza al PSC.

d) se une a la cadena y pasa a ser él un PSC.

e) el individuo es conciente y actor de esa distracción ‘Yo me distraje’.

f) no es algo forzoso, se da cuando uno relaja la atención voluntaria.

Es el mismo mecanismo de la ensoñación, que puede ser placentera.

¿Qué pasa en la Esquizofrenia?

En la esquizofrenia aparece en el campo de la conciencia -en el lugar en el que se conocen las cosas-, algo desconocido, una sensación no identificada, algo que se sabe que está , pero no se sabe de qué se trata... o sea, lo que aparece en el campo de la conciencia es una incógnita, es lo “nuevo” -en toda la literatura sobre esquizofrenia ustedes van a ver  que los autores dicen “...irrumpen sensaciones nuevas, distintas, absolutamente no conocidas por el paciente”.

 Gráfico 3

El despegue del consenso

En situaciones normales, cuando se tiene una inquietud, una pregunta, una incógnita, se pregunta al otro, ¿qué es preguntar?, es apoyarse en el otro, es decir “yo no sé, pero ¿vos sabés?”, es apoyarse en el otro, es buscar el consenso. En la esquizofrenia de entrada -esto es algo que sería interesante estudiarlo- se produce una ‘ruptura con el otro’, hay una desconfianza básica hacia el otro, “a mí me pasan cosas que el otro no puede resolver, tengo que resolverlas yo”.

En otro artículo sobre pensamientos paralelos concientes (PPC) (3), podrán leer un fragmento de un caso que hace referencia a un chico que está jugando en la computadora y siente una voz que le dice “así tenés que matar a tus padres”. Él recibe el impacto de eso; eso entró en su campo de conciencia , “eso” distinto, raro, “como una voz”. Baja hacia el living, el lugar donde se encontraban sus padres - él estaba arriba, en su cuarto -, pero en lugar de decir “mirá lo que me pasó”, se queda callado meditando qué era esa voz, no lo comenta con el otro.

Este es sólo un ejemplo, lo van a ver en el inicio del brote en muchos casos de esquizofrenia. No hay apoyo en el otro, rompe ese parámetro de consenso, él decide buscar solo la solución a la incógnita “¿qué es lo que me está pasando?”.

Esto produce un reverberación psíquica hasta tanto no se resuelva la incógnita, está tenso, está introvertido, tiene como conducta el aislamiento. ¿Por qué un esquizofrénico se aísla? Para trabajar sobre esa incógnita y para evitar la nueva entrada de información porque ya está abrumado por estas sensaciones nuevas que no puede procesar.

Conductas raras

Estas conductas nuevas, despegue del contacto con el otro, etcétera,  hace que el familiar  comunique que el hijo está raro, que no tiene el patrón habitual de conducta: “...antes era de una manera y ahora está de otra, está raro, distinto, ya no va con ganas al colegio... no rinde las materias, las cosas que antes le interesaban ahora no le interesan, se va a su cuarto, escucha música, cierra las puertas, cierra las ventanas, o se queda simplemente mirando el techo, no come o come poco, está hecho un sucio, no se baña, usa la misma ropa...”. Se produce en el enfermo y alrededor de él un clima afectivo particular al que Schneider (1) nombra como “Humor delirante”. Que desde nuestro punto de vista, esto no tiene nada de delirante: es un  humor reactivo a una situación interna. El humor es la expresión afectiva reactiva a una situación interna que uno la traduce a cierta conducta, si esta reacción es placentera la podemos traducir como alegría y si es displacentera como tristeza, pena o desconcierto.

Si esto de da en la adolescencia, dependerá de la habilidad del terapeuta, poder diferenciar un estado de crisis a partir de un conflicto que no se puede resolver, de un brote esquizofrénico. Ustedes van a notar, a lo largo de su experiencia, que este primer brote suele pasar desapercibido o es tipificado generalmente como una crisis de adolescente, dado que al cabo de cuatro o cinco meses el individuo se recupera algo. A los veinte, veinticinco años aparece un brote más florido semiológicamente, entonces algunos se confunden y dicen “el primer brote apareció a los veinticinco años”, pero si se recaba en la historia del esquizofrénico van a ver que, en la mayoría, hubo una época en que tuvo algunas características semiológicas que permitirán suponer un brote.

Perplejidad

En el esquizofrénico se produce un estado de tensión, de displacer, y de parate psíquico, en el sentido de que al persistir la incógnita su mente está reverberando en busca de resolver este problema.

Ese estado especial donde el paciente no puede ubicar de qué se trata la cosa, y por otro lado no puede ubicarse a sí mismo frente a la cosa, se llama ‘perplejidad’; es una doble incógnita. La repercusión afectiva es de displacer.

Elaboración de hipótesis

Este elemento que se incorporó a su campo de conciencia, a su lugar del saber sobre las cosas, no está ‘armado’ (veremos este concepto más adelante) para ser ubicado dentro del PSC, sino que es algo que está por fuera del PSC, por fuera del ‘yo pienso’, ‘yo actúo’, ‘yo creo’.

Como la explicación no puede ser hallada en los otros, porque se quebró el patrón de confianza hacia los otros, el PSC elabora una hipótesis sobre qué es esto: como decía este chico “para mí, esa voz es la voz del Diablo, de Satanás”, entonces, él (“para mí”), elabora una hipótesis: “es la voz de Satanás”, y encuentra así, él, una explicación. Ya sabe de qué se trata: “es la voz de Satanás”. El saber de qué se trata, por un lado le da temor, porque fíjense de dónde viene semejante mensaje, pero por otro lado le da tranquilidad, porque ya sabe de qué se trata esta incógnita, encontró una hipótesis. Esta hipótesis primera tiene la propiedad de encausar esta secuencia que era caótica y reverberante, encausarla a través del PSC que le presta su discurso a esta sensación nueva y le permite decir “es la voz de Satanás”

 Gráfico 4

El delirio

En general, uno comprende lo que dice el otro en tanto y en cuanto los códigos sean comunes, la temática sea semejante, lo digiere y lo hace de uno, y esto es entender al otro, se ha producido la “comun-icación”. Cuando este proceso no es ‘digerido’, no entendemos, la sensación de lo que escuchamos ‘rebota’, no encontramos códigos como para compartir eso y lo rechazamos y decimos que es un pensamiento absurdo, distinto. Está por fuera de lo que yo habitualmente pienso y de lo que piensan mis semejantes.

Veamos el siguiente ejemplo:

“Como la tierra se está recalentado hay que sacarla de su órbita actual y llevarla a un lugar más frío; para ello se le disparará con cometas o asteroides para cambiar su órbita, con esto se le agregarían seis mil millones de años de vida” (4). Al leer esto la primera conclusión que sacamos es que es un disparate, sin embargo, por ser dicho por ingenieros de la NASA (validados como que saben sobre esto, es decir, están consensuados) le otorgamos cierto crédito.

Pero cuando el terapeuta, u otra persona, es receptor de este mensaje: “me habla Satanás”-dice- “lo que está diciendo es un disparate” ¿Qué significa eso?, que el otro no puede decodificar el mensaje que le está enviando esta persona, entonces, o es algo que no entiende o es un disparate. Si se queda con el concepto de ‘disparate’, técnicamente, lo llama ‘delirio’.

Si van siguiendo la ilación de pensamientos, podrán darse cuenta que la calificación de ‘delirio’ es más una construcción del terapeuta o del otro que del esquizofrénico.

Puestos del lado del esquizofrénico, lo que está haciendo es utilizar su material cognitivo para resolver una incógnita, y ha encontrado a través de su juicio, ha llegado a la conclusión, de que “esto es la voz de Satanás”.

Desde el lugar del terapeuta, escuchar que una persona le dice que le habla Satanás es un disparate, es algo que está “por fuera del surco” de lo habitual, y ese disparate tiene el nombre técnico de delirio. Así el delirio es una conformación técnica del terapeuta que elabora a partir del discurso del  esquizofrénico; es una construcción de a dos. El esquizofrénico, puesto en una isla, solitario, jamás delira ¿quién puede constatar que él delira? Para ser tipificado como delirante, se necesita el concurso del otro. El loco existe en tanto y en cuanto existe el otro.

Lo que está haciendo el esquizofrénico es lo que nosotros hacemos habitualmente cuando tenemos una incógnita: cuando nos preguntamos qué es esto (tiza) elaboramos una hipótesis, la hipótesis es aceptada por todos (consensuada) porque todos conocen este objeto: una tiza. El proceso mental que se realiza es el mismo que realiza un esquizofrénico.

Si siguieron estos razonamientos se darán cuanta  que esto que llamamos, por ahora, delirio, no puede ser nunca “una experiencia primaria” como postulan Schneider y otros. El delirio no puede aparecer porque sí, sino que se debe dar todo el proceso que describimos. Y así el delirio es un epifenómeno del mismo, algo secundario, de menor importancia. Por eso Clérambault (5) decía que cuando aparece el delirio la psicosis ya es vieja.

Resumiendo podemos puntualizar:

1) Lo aparecido en el campo de la conciencia del esquizofrénico se convierte en una incógnita porque no sabe qué es eso.

2) La incógnita es vivenciada por fuera del PSC, se coloca como observador de la cosa, algo distinto a su Yo.

3) No consulta con el otro, pérdida de confianza en el consenso.

4) Hay un parate afectivo, perplejidad.

5) El PSC va a elaborar una hipótesis sobre la cosa.

6) Esta hipótesis sobre lo nuevo llevará códigos nuevos, distintos.

7) Al trasmitirla al otro, este no los puede decodificar en los mismos términos y con los mismos significados.

8) No se produce la comun-icación.

9) El otro elabora una hipótesis sobre el discurso percibido: es un absurdo, un disparate, algo no normal, por fuera de lo común.

10) Un terapeuta tipificaría esto como delirio.

 Gráfico 5

 
Hay momentos en que el esquizofrénico puede criticar acertadamente, por lo cual es como si volviera al surco (de los pensamientos comunes) y se ubica en la misma posición del terapeuta y de los otros. No todo el tiempo delira. El esquizofrénico realiza hipótesis normales, si la materia prima es normal, formada.

Es un hecho de observación común, tanto en  el esquizofrénico como en los intoxicados con drogas que no pueden transmitir la intensidad y calidad de sus vivencias por limitación del lenguaje. De ahí que el esquizofrénico utilice neologismos, palabras que él crea y a las que le da la relación símbolo vivencia, que, desde luego, no puede ser decodificada por el interlocutor.

Un paciente de 20 años decía, luego del tratamiento con olanzapina, “yo veía  las cosas de una manera que no podía decirlas en palabras, yo sabía que usted no me iba a entender. Las cosas tenía una profundidad impresionante. No es que los árboles, las cosas, tuvieran una forma distinta. Sino que las plantas tenían una profundidad y un significado distinto al que tenía antes. Era asombroso, y yo me quedaba contemplando la planta”. Después decía algo que a mi me resulta de poca importancia, dado que es un epifenómeno de este hecho básico, decía que había llegado a la conclusión que si veía las cosas de esa manera, y que los otros no la podían ver así, era porque Dios le había dado esa visión especial para transmitir un mensaje al mundo, de paz, de que cuiden las plantas, etcétera, como una misión. Esto, que nosotros tipificamos rápidamente como un delirio, en la esquizofrenia es lo menos importante.

El juicio no desviado

El juicio es una conclusión sobre algo, “esto es una tiza”, “Juan es bueno”; y, en tanto conclusiones, pueden ser verdaderos o falsos. El razonamiento es un conjunto de juicios que siguen una temática, puede ser correcto o incorrecto.

El esquizofrénico hace toda una serie de juicios y razonamientos acerca de la cosa incógnita. El juicio, el mecanismo por el cual llega a conclusiones, es normal. Aquí llegamos a un choque conceptual con lo clásico: el mecanismo por el cual el esquizofrénico realiza los juicios no está ni desviado, ni alterado, ni disminuido; el juicio del esquizofrénico es normal, y el razonamiento, lo compartamos o no, es correcto, entonces, tiene juicios claros y razona bien. El problema está en la materia prima con que elabora ese juicio, esto que es tan raro, extraño, distinto, le hace crear juicios raros y distintos, hipótesis raras, “es la voz de Satanás”. Ahora, desde el esquizofrénico, escuchar una voz que le dice “andá a matar a tu padre y a tu madre”, algo tan terrible, no puede sino provenir de “Satanás”, o de alguien muy malo - ¿cuál es la imagen del mal por excelencia que tenemos?, Satanás. Entonces, si se sigue el razonamiento del esquizofrénico, los juicios que elabora, tenemos que decir que el juicio está bien, y que la maquinaria, podríamos decir, con que realiza todo ese procesamiento cognitivo, también está bien. Pero, ¿desde dónde es correcto?, desde el lado del esquizofrénico. Es al ponerse del lado del terapeuta cuando viene el choque, y esto porque él no puede decodificar con los mismos códigos, por lo tanto no puede elaborar los mismos juicios, hacer los mismos razonamientos, sacar las mismas conclusiones, en consecuencia, para él, el mensaje del esquizofrénico es incomprensible empáticamente e inentendible cognitivamente, entonces aquí hay un vacío de mensaje, porque no lo puede decodificar.

Varios núcleos delirantes

El esquizofrénico elabora una hipótesis: “es Satanás”, pero con esto no genera una respuesta estable para la incógnita. Entonces esta primer hipótesis que elabora le sirve por un tiempo, durante una etapa, después, como la incógnita persiste, o se agregan otras sensaciones nuevas, entonces su PSC, su ‘yo pienso’, elabora otra hipótesis y emite otra conclusión.

El terapeuta piensa: “primero me dijo que era Satanás, ahora me dice que es tal otra cosa, por lo tanto este individuo no tiene un núcleo delirante, como el paranoico, tiene varios núcleos. Además el contenido no me pareció algo consistente, cerrado, sólido, como que elabora algo pobre, tiene escaso vigor psíquico, (a diferencia del gran vigor psíquico del paranoico)”. Pero esto no es más que una interpretación “ajustada a los libros” del terapeuta. Simplemente el paranoico tiene otro mecanismo.

Paranoia y esquizofrenia

El esquizofrénico no tiene un delirio consistente, sino que va variando a través del tiempo; esto se debe al hecho de que esta incógnita sigue permaneciendo, o se agregan vivencias nuevas, en el campo de la conciencia; esto no es algo que se resuelve en una primera hipótesis, genera una segunda hipótesis, una tercera hipótesis, de ahí que el terapeuta saque la conclusión  de que este tipo de discurso va variando en su temática, y por lo tanto hable de polimorfismo, delirio de varios núcleos, mal sistematizado o asistemático. Esto sucede porque usa como patrón de referencia al delirio del paranoico que tiene un solo núcleo y se va nutriendo, desarrollando, a través de sus experiencias de vida. Es el caso del delirio celotípico, del delirio hipocondríaco, del delirio de persecución, del querellante, del delirio de ser amado, el delirio pasional de Clérambault. Todos estos delirios se desarrollan alrededor de un solo tema. Sistematizado significa que la novela que construye el delirante es buena, tiene su lógica interna, y se conserva a través del tiempo, o sea, siempre dice lo mismo, de la misma manera.

Hay una enorme diferencia entre el paranoico y el esquizofrénico; la diferencia radical consiste en que para el esquizofrénico ese algo que se presenta en su campo de conciencia, del que es sabedor, es distinto a su pensamiento, el esquizofrénico siempre dice “alguien o algo me dice tal cosa... me hacen decir tal otra”, su yo se presenta como mirando, observando, a esa otra cosa que aparece en su campo de conciencia, ajeno a su yo y que de pronto lo invade. Hace una diferencia neta entre su yo y este fenómeno que entra a su campo de conciencia y lo perturba, por eso van a escuchar las conocidas frases: “ellos” “ellos me hacen decir, ellos me dicen, ellos me hacen sentir”. ‘Ellos’ no ‘yo’.

En el paranoico la temática delirante y su ‘yo’ están totalmente consustanciados: “Yo sé -porque el paranoico tiene esa certeza- que...”. Y en función de eso proyecta hacia el exterior y ‘compra’ del exterior lo que el mismo proyectó. De esta manera, podemos decir que el paranoico es un loco, es el que tiene una radical variación de la realidad y está totalmente consustanciado con esa variación.

El esquizofrénico conserva su ‘yo’, y en el campo de la conciencia se siente invadido por estos fenómenos y estas sensaciones nuevas a las que su ‘yo’ trata de explicar, entonces decimos que el esquizofrénico es un enloquecido, por esta profusión que llega a su campo de conciencia y no puede procesar adecuadamente.

Habíamos dicho que el mecanismo que elabora los juicios del esquizofrénico estaba conservado y obviamente el razonamiento. El mecanismo de juicio del paranoico no está conservado, en él sí hay una forma de elaborar juicios absolutamente anómala, su yo está totalmente consustanciado con esa producción y con esas conclusiones, y además tiene la certeza absoluta -la certeza absoluta es el ‘yo sé’ que hace que la producción psíquica tenga la repercusión afectiva que es le certeza, se siente seguro (la seguridad es una cuestión de afectividad) de lo que está haciendo, pensando, y creando. El esquizofrénico, en definitiva, duda de sus hipótesis, y produce una, luego otra, y ahí vemos que endebles son estas construcciones que él hace.

Resumiendo podemos puntualizar:

1) El paranoico tiene plena certeza de la temática en que basa el delirio y la mantiene: “esta mujer me es infiel”; “me persiguen”, “me quieren perjudicar”, “soy amado”.

2) La temática del paranoico está totalmente consustanciada con su Yo, “Yo sé que me persiguen”, “Yo sé que me es infiel”.

3) El ve al mundo desde la perspectiva de su yo ‘alterado’.

4) No tiene ningún conflicto entre su Yo y otra cosa que aparezca en el campo de la conciencia (como es el caso del esquizofrénico), al contrario.

5) La temática es elaboración de su propio Yo ( su PSC), intrínseca de su yo.

Por eso el paranoico es el loco, y el esquizofrénico un enloquecido, un torturado psíquico, por la entrada a su campo de la conciencia  de elementos que no puede terminar de procesar.

El yo no dividido

El PSC del esquizofrénico, el ‘yo pienso’ permanece como “su” yo frente a la incógnita, a lo nuevo, a lo raro, a lo distinto. Ustedes van a ver en pabellones de crónicos, que el paciente, aún viejo y muy defectuado, nos dice siempre lo mismo - y nosotros nunca los escuchamos porque estamos pensado en qué es lo que habíamos leído sobre esquizofrenia para tratar de adaptarlo a lo que estamos escuchando: “doctor yo creo tal cosa y esto no es mío, esto que me hacen decir no es mío, esto que me hacen hacer no es mío”.

Y es que el pensamiento del esquizofrénico nunca se divide, es siempre el mismo, no hay una división del yo, no es en el sentido estricto una esquizo-frenia que es lo que decía Bleuler, no es un yo dividido como decía Ronald Laing (9), no, el yo del paciente se conserva a lo largo del tiempo.

Caso clínico:

En estos párrafos el paciente muestra netamente la conservación de su “Yo pienso”; la diferenciación con el PPC (es él el que las trabaja en mi, pero yo soy yo y yo también tengo que entender), el estado de perplejidad (el lo llama confusión) y el trabajo de elaboración de hipótesis que debe realizar frente al material anómalo: ‘esto no lo entendí mucho todavía’, ‘con los años lo fui entendiendo, ‘eso lo entendí’.

El paciente trae escrito lo que le dijeron las voces:

“Yo soy padre. Yo soy santo. Yo soy cristiano. Yo soy grande. Yo soy simpático.

Yo soy macho, muy macho, y bien macho.

Yo soy dios Jesucristo. Yo soy Cristo tu hijo. Ese mosquito soy yo. Tenés que entender. Yo estoy más allá de todo esto.”

Se le va preguntado por el significado de algunas de las frases:

“¿Yo soy padre?”   “... yo no voy a discutir que lo dice Dios ... Dios y Cristo es lo mismo ...”.

“¿Yo soy cristiano?”    “... glorioso ... no es cualquier cosita barata, no se lo puede avergonzar ...”.

“¿Yo soy macho, muy macho...?”    “... todavía no lo entendí ...”.

“¿Tenés que entender?”    “... para entender todo esto la cabeza hay que usarla ... son tantas cosas, es él el que las trabaja en mi, pero yo soy yo y yo también tengo que entender ...”

“... 10 años atrás  -esto-  lo escuchaba con mi oído espiritual, con los años lo fui entendiendo ...”   

“... Hay una parte en que Dios me habla de fumar, de tomar mate...  ‘Vos tomá mate, fuma, y la radio la manejo yo’ ... no le daba bolilla, tenía confusión ...”.

“... Todo esto no lo entendí mucho todavía, sí que tiene poder... eso lo entendí ...”.   “... Por no darme cuenta, al principio yo tenía mucha confusión, hasta me enfermé de depresión...,  después fui comprendiendo ...”.

A modo de resumen:

Estamos enfocando el concepto de esquizofrenia desde el campo de la conciencia, donde  el esquizofrénico sabe lo que acontece, donde tiene noción de que piensa con su PSC (yo pienso, yo hago). Dijimos que hay PPnC que se hacían PPC (la voz, por ejemplo, cenestesia, cinestesia o algo no definido). De acuerdo a lo que ya hablamos decíamos que la esquizofrenia no era una escisión del Yo, dado que el Yo del paciente se mantiene a lo largo de todo el proceso. Que el esquizofrénico era un enloquecido. Que los procesos del pensamiento, como el juicio y el razonamiento eran correctos, lo que varía es la materia prima con que se hacen esos juicios o razonamientos. También dijimos que, como cualquier otro humano, ante una incógnita elabora una hipótesis. Y que esa hipótesis, como es un intento de explicar algo nuevo para él y para los otros, también va a resultar rara, anómala. Si bien está bien construida estructuralmente, si lo trasmite como discurso el terapeuta no puede realizar la decodificación del mensaje y es calificada como delirante. El delirio, entonces, es una construcción de a dos.

La vivencia de influencia

Ahora vamos a completar con el tema del pensamiento de influencia. El terapeuta etiqueta esto como delirio de influencia, pero lo que el esquizofrénico dice es ‘me hacen hacer’, no dice ‘tengo un delirio de influencia’.

Intencionalidad y armado de la acción

¿Qué pasa con cualquier acción ejecutada voluntariamente? Parte desde la intencionalidad del Yo. ‘Yo quiero ir a la clase del Borda’ ‘Yo debo ir’.

Se ponen en marcha una serie de mecanismos para ejecutar la acción.

Como ejemplo pongamos algo sencillo como el de “Yo quiero caminar hasta ese banco”.

Mi yo genera la ‘intencionalidad’ de caminar hasta allí, pero el ‘armado’ del movimiento, está por fuera del campo de la conciencia. Yo no estoy pensando ahora moveré el pie izquierdo, accionando tales músculos, contrayendo unos y relajando otros, y enviaré más sangre a este miembro. Tendré en cuenta la presión del piso, y el peso que soporta este pié, luego moveré el pié derecho por delante del izquierdo y así sucesivamente. Nadie es conciente, sabedor de eso. Esas son subrutinas mnésicas de movimiento y el armado se realiza por fuera del campo de la conciencia. La intencionalidad parte del yo, del campo de la conciencia, el armado para ejecutar la acción se realiza por fuera del campo de la conciencia .

 Gráfico 6

 

Hay una doble vía, el Yo, por una parte ‘ordena’ realizar la acción, se arma luego el movimiento, finalmente se ejecuta y luego la persona tiene noticias, en su campo de la conciencia, de que se está desplazando. Si bien el armado se realiza por fuera del campo de la conciencia, el hecho de desplazarse entra en el campo de la conciencia, a través de la noticia de que se ha ejecutado la acción. Hay una correspondencia entre la intencionalidad y la noticia de la ejecución del movimiento. Esto no llama la atención, nadie está asombrado de caminar; es algo habitual, rutinario.

Me hacen hacer

Lo que ocurre en el “me hacen hacer” de esquizofrénico  es lo siguiente:

 Gráfico 7

 
1) El armado del movimiento se hace por fuera del campo de la conciencia.

2) El esquizofrénico tiene noticia, entra a su campo de la conciencia, que se ejecutó el movimiento o la acción.

3) El no tuvo la intención de moverse.

4) No existe la correspondencia entre intencionalidad y noticia del desplazamiento.

5) Dado que esto ocurrió por fuera de su PSC, del Yo, el esquizofrénico elabora la hipótesis de “me hacen mover”.

Jaspers(6) transcribía: “No los he leído nunca, ni oído. Vienen sin ser llamados. Me parecen regalados” (Gruhle). “No he gritado en absoluto, rugió desde mí el nervio de la voz” “Las manos se inclinan hacía aquí, hacía allí, yo no las dirijo, y no puedo tampoco contenerlas” (Berze).

El paciente comunica: “por mi garganta me hacen hablar” como en la llamada “alucinación verbomotora”, o “hacen que me quede quieto”.

Un paciente decía: “Una voz me ordenaba mata a tu madre y mi mano se movía hacía el cuchillo, yo no quería, pero me hacían mover la mano”.

Esto de anoticiarse de un movimiento ya hecho, que no pasó por el Yo, el PSC, el “yo actúo”, “yo hago”, lleva al interrogante de por qué se produjo esto y en  consecuencia genera la hipótesis de “me hacen hacer”. Esto comunicado al terapeuta hace que éste elabore la hipótesis del “pensamiento anómalo en forma de delirio de influencia”. como ven es el mismo mecanismo que se repite una y otra vez y recibe distintos nombres.

Los Sistemas de Procesamientos (SP)

Existe como función del encéfalo, el armado de la cosa (la acción, el pensamiento, la identificación, etcétera). A esta función encefálica llamo para ser operativos: Sistema de Procesamiento (SP)

 Gráfico 8

El armado del movimiento se realiza en determinadas áreas del encéfalo (motrices, asociativas, etcétera) que es estudio de los neurobiólogos (10), pero la vamos a llamar SP. Del exterior captamos, por limitación de especie, sólo una parte de los estímulos que proporciona, aquellos que nos permiten los umbrales de los receptores de los sentidos. Los sentidos están acotados a lo que nos es útil como especie, el resto nos es desconocido, no captado. No obstante ese fragmento de la realidad que captamos es, en cuanto a estímulos, en extremo abundante. Por ejemplo en este momento estamos captando temperatura, posición del cuerpo, múltiples ruidos, todo lo propioceptivo, intensidad de la luz, etcétera ; hay millones de estímulos que nuestros receptores sí pueden captar. Pero si nosotros fuésemos concientes, sabedores, de todos esos estímulos, tendríamos que decodificar cada una de ellos, identificarlos, colocarlos en un encuadre lógico (PSC), darle un sentido. Como esto es tan profuso sería imposible de lograr. Estaríamos paralizados procesando toda esa información y entraríamos en un caos psíquico por no poder, nuestro encéfalo, decodificar todas esas sensaciones. Esta es la razón por la que toda esta información no llega a nuestro campo de conciencia, sino que llega a distintas zonas del encéfalo, que aquí llamamos SP, sistema que selecciona el material que entra, ya sea en función de lo que necesitamos básicamente o de aquellos estímulos que sí o sí lo necesitamos para operar en tanto individuos biológicos frente al terreno, al medio. El SP, entonces, selecciona estímulos que después van a pasar al campo de la conciencia. Hay aquí un primer paso que hace a todas las sensaciones que nuestros receptores pueden captar. Un segundo paso que es el trabajo, el armado, la selección, la identificación (S+R=P), que se realiza sobre todo lo captado. El tercer paso consiste en enviar una parte muy pequeña a nuestro campo de conciencia, para que sea colocado por el yo (PSC) en un su sistema lógico, para hacerlo comprensible, y que nos permita operar sobre las cosas El cuarto paso sería la entrada de esa información ya “filtrada”, acotada, armada, como para que sea “asimilable” por el PSC, el Yo, y así  poder ser utilizada.

 Si ustedes tienen en cuenta esto entonces entenderán que existen zonas del encéfalo (SP) que son hiperconcientes, porque conocen toda la información que proviene de todo lo que es exterior al encéfalo (y en ello incluimos a lo propioceptivo). En esto hay un conocer total, en ese sentido es hiperconciente. Su enorme trabajo consiste en inhibir, anular, disminuir, bajar la intensidad, etcétera, para que de toda esta masa de sensaciones, llegue solamente lo que es útil.

El yo, el PSC, le da un marco lógico, un sentido, a lo que le llega de SP.

Si al campo de la conciencia entra algo que es absolutamente desconocido ¿qué hago?, trato de buscar en las áreas mnésicas si  tienen almacenado algo semejante. En realidad el PSC “interroga” a el SP sobre la identidad de lo llegado al campo de la conciencia.

En el armado trabajan además de la memoria todas las áreas asociativas, imprescindibles para coordinar y armar las acciones, pensamientos, etcétera.

Algunas constataciones de la función del SP:

Normalmente hay varias acciones que implican a los sistemas de procesamiento (SP). Estos son sistemas que no dan cuenta de sí mismos, en consecuencia, no suelen ser captados, son como el ojo, que mira pero no se ve. A continuación algunos ejemplos de este accionar:

a) Introspección

Emitir una auto evaluación del tipo : “Soy una buena persona” implica que hemos realizado varias operaciones mentales:

a) ubicarnos por encima de nuestro Yo, poder “mirarlo desde fuera del Yo”.

b) objetivarlo, es decir tomarlo como “cosa” de estudio.

c) compararlo, utilizar referentes previos, valores, para realizar el análisis.

d) sacar una conclusión (un juicio) “soy bueno”.

e) establecer un “diálogo interno” entre el Yo y “algo” distinto a él.

Estas operaciones se denominan introspección.

b) Intuición

Es la captación inmediata de una situación o el armado de una idea sin que medien los pasos de un razonamiento consecutivo. Es sacar una conclusión inmediata sin haber realizado el razonamiento estándar. La emisión de una intuición suele sorprender al propio emisor, no obstante de tener la convicción interna que “es así”.

Aquí el yo es sorprendido por la aparición el en campo de la conciencia de una idea síntesis. El SP ha armado la conclusión.

c) La inspiración

En varias oportunidades distintos artistas ha narrado experiencias de “momentos” en que su Yo se ve “asaltado” por ideas o imágenes que lo impele a escribir, pintar, ejecutar, etcétera. En tales momentos su yo meramente transcribe el contenido de estas ideas creativas. “Me lo dictaron las musas”. Decía Borges que “le es dado” el principio y el final de un cuento, luego él (su Yo) se limita a buscar el desarrollo, el trabajo de pulido. Por lo general tomamos estas expresiones de los artistas como un gesto de humildad. “Algo” genera estas creaciones.

d) La resolución latente de problemas

Es cotidiano que múltiples problemas de variada temática estén presentes alternativamente en nuestro campo de conciencia. A veces dejamos de “pensar” (lo sacamos de nuestro campo de conciencia) en algunos de ellos por lo dificultoso de su resolución. Pasa el tiempo e, inesperadamente, se nos hace consciente la solución del mismo. Irrumpe en el campo de la conciencia la solución. “Algo” ha estado elaborando paralelamente al campo de conciencia estas soluciones.

e) Las asociaciones

Cuando emitimos un pensamiento automáticamente se asocian ideas relacionadas que lo enriquecen y lo hacen “avanzar” hacía la finalidad. Consecuentemente existen interrupciones a ese pensamiento que aparecen en nuestro campo de conciencia y a las que llamamos distracciones. Es decir el Campo de Conciencia (CC) está continuamente “invadido” por múltiples ideas generadas paralelamente al pensamiento actual (PSC).

f) La meditación ‘profunda’

Los orientales hacen meditación profunda mediante particulares ejercicios de respiración, privaciones alimentarias, aislamiento, posturas para conseguir estados “especiales” de conciencia (que ellos le dan una interpretación mística). Pienso que lo que realizan con esas alteraciones, ya sea por hiperventilación o hipoxia o hipoglucemia, es lograr una mayor apertura de estos filtros que comunican con SP.

g) Por sustancias psicoactivas

También tienen noticias de este funcionamiento encefálico, los que ingieren LSD o mescalina, por ejemplo. Aldus Huxley (7) en “Las puertas de la percepción” narra sus experiencias con la mescalina, con la que conseguía estados especiales de percepción. En ese estado, miraba, por ejemplo un florero sencillo que siempre tenía en el escritorio al que, por las rutinas sensoperceptivas, no le llamaba la atención, y quedaba extasiado ante la belleza de la flor; él le daba una interpretación casi mística a esto, cuando lo que pasaba era esta mayor apertura del filtro hacia SP donde están todas las sensaciones que provienen de esa flor, todos los matices. También cuenta que se miraba el pantalón y quedaba fascinado sus pliegues, le transmitía tanta información y tanto significado le atribuía a esta densidad de información, que quedaba fascinado. Una actividad de contemplación intensa. Las cosas  que son familiares, en estos estados, se les otorga un significado distinto.

h) Por hipnosis

En la hipnosis, se logra un estado especial de apertura hacia el SP, esto permite recabar información ‘olvidada’ por el sujeto despierto, y/o conseguir acciones automáticas que ‘puentean’ al yo (PSC) con recuerdo parcial o sin él de tales acciones.

i) En la epilepsia, sonambulismo, amnesia global

En la epilepsia de tipo psicomotora hay automatismos. La persona se puede trasladar, sin sufrir accidente alguno, a otros lugares y luego se sorprende (su yo) de estar allí. ¿Qué lo guió hasta allí?

El sonambulismo, el armado y ejecución de acciones por fuera del Yo y del campo de la conciencia es otro ejemplo de la actividad del SP.

En la amnesia global el sujeto “no sabe quién es”, falla en la auto identificación, el Yo no puede recuperar las representaciones (R) (el recuerdo, su pasado, lo que él fue), pero sigue con conductas de supervivencia y culturales, se ponen en ejecución rutinas mnésicas de habilidades, de modales, de seguridad.

También el situaciones de extremo peligro, se ponen en funcionamiento automatismos y rutinas de acción por fuera de la intencionalidad del Yo, que son las que, muchas veces, salvan al individuo.

SP y esquizofrenia

Suponemos que en la esquizofrenia hay una alteración en los filtros, y pasa al campo de la conciencia información armada, procesada, pero a destiempo o inadecuada, o pasan sensaciones no identificadas, o rutinas autoejecutables. Cuando pasan estas sensaciones no identificadas ocurre lo que explicamos al principio, la incógnita. Cuando pasan PPnC y se hacen concientes, tenemos por ejemplo, las llamadas “voces” (PPC). Cuando se arman movimientos que no siguen los carriles habituales de la intencionalidad tenemos entonces el “me hacen hacer”.

La ‘voz’

En el caso de “la voz”, que es un pensamiento armado que irrumpe en el campo de la conciencia (PPC), y no ha sido la intencionalidad del Yo (PSC) armarlo, es vista como distinta al Yo y ajena al mismo. Viene de SP sin haberlo ‘solicitado’, de manera anómala (de lo contrario se integraría al PSC y sería considerada como una distracción u ocurrencia), por falla en los filtros.

El armado de “la voz”, PPC, viene con una lógica. El paciente no dice que escucha palabras aisladas, sino     “una voz que le dice...”  y da oraciones como ejemplo. La oración es la expresión gramatical de un pensamiento. La “voz” pasa entonces al campo de la conciencia armada, articulada y en forma de pensamiento (PPC). Llama la atención que en ocasiones el paciente nos dice que él jamás ‘pensaría’ como el contenido de las voces, y en otras, manifiesta que lo que le dicen las voces, él nunca lo supo. Así un  esquizofrénico de 22 años me decía: “me hablan que debo ser socialista no comunista y me explican los valores de ser socialista, me adoctrinan, yo nunca había leído sobre socialismo y nunca me interesó la política, ni he hablado con nadie que sepa de política. Pero ‘ellos’ saben todo sobre socialismo y me lo explican. También me pasa  cuando escucho música. Yo nunca le di bolilla a la letra. Pero ‘ellos’ me la hacen escuchar y me explican qué quiere decir cada frase de la letra. ‘Yo’ lo pienso después y es cierto, es así como ‘ellos’ dicen. ‘Yo’ nunca me hubiera dado cuenta”.

Cuando el filtrado está bien puede pasar de SP al campo de la conciencia un pensamiento armado (PPnC), pero se incorpora al PSC y es tomado como una ocurrencia propia, porque es colocado por el PSC dentro de su formato lógico, le da un significado, y, aunque lo sorprende, lo toma como propio.

Cuando sigue este mismo proceso, pero con el filtro alterado, entra de manera anómala, se vivencia como extraño, distinto, fuera del Yo, como una voz (PPC).

El signo del espejo

El esquizofrénico nos cuenta que a veces se asombra de cosas que son, para nosotros, comunes, banales, familiares. Es porque está con una apertura hacía SP mucho más amplia que el común. Esto puede dar una sobre información sobre los objetos comunes, un tipo de vivencia que deja perplejo al esquizofrénico y hace que permanezca contemplando su rostro frente al espejo largo tiempo tratando de encontrar, sin resultados, qué es lo distinto. Cuando se le pregunta si ve deformado (ilusión) su rostro o manos, dice que no, que son distintas pero no acierta a decir en qué son distintas. Más adelante, puede decir que es el rostro de otro, o bien ilusionar que es más viejo o joven o de otro sexo, o generar hipótesis anómalas sobre esta base.

Huxley anota que, bajo el efecto de la mescalina, en ese estado de contemplación, no le interesaba hacer otra cosa, la sola contemplación lo completaba y le quitaba interés a cualquier otra acción. Esto está muy ajustado al concepto de apatia que usamos para la esquizofrenia.

Con todo lo expuesto podemos decir que la llamada esquizofrenia es una disfunción (de los filtros) que pone en evidencia una función (la de integración y armado que realizan las áreas asociativas) que habitualmente no la hacemos concientes. Esto implica una absorción psíquica por tratar de encontrarle significados a material proveniente de SP que invade el campo de conciencia. En este sentido el esquizofrénico es un enloquecido.

La acción del antipsicótico

Cuando damos antipsicóticos, sobre todo los de última generación, olanzapina, clozapina, risperidona, etcétera, observamos algo muy particular en el esquizofrénico: paulatinamente estas hipótesis anómalas disminuyen, su discurso se asemeja más a un discurso estándar y la conducta, en consecuencia, se aproxima más hacia una conducta común. Nos asombramos de que el esquizofrénico - totalmente encerrado, inútil, diciendo disparates -de pronto diga: “bueno, quiero estudiar tal cosa, o quiero trabajar”- y ese ‘quiero’ no es un mero deseo o una expresión de deseo, sino que lo hace.

¿Qué podemos especular sobre lo que ha pasado? Que la profusión de información anómala hacia el campo de la conciencia disminuye y en consecuencia, el PSC ocupa una parte de su función en explicar estas cosas y el resto lo ocupa para las cosas normales.

El terapeuta, como lo ve con un discurso más cercano a lo estándar, saca como conclusión “el delirio ha disminuido”, “ya empiezo a entender lo que dice este hombre o esta mujer”, “ya mis códigos son semejantes a los códigos que está manejando esta persona”, entones “ha mejorado”, “tiene menos delirio”. Luego vemos al esquizofrénico estudiando en una Facultad, o trabajando.

No es una demencia precoz

Entonces aquí es donde se hace una revisión de los conceptos clásicos: una vez que le bajamos el nivel de información que él no puede procesar vuelve a hacer juicios adecuados. Cuando la materia prima es adecuada los juicios sos adecuados. a) Por esto, el esquizofrénico es un enloquecido. b) No es una Demencia Precoz -ya Bleuler había discutido esto-, porque en la Demencia la base es netamente orgánica, el deterioro permanece, y el defecto en el esquizofrénico -con estas nuevas medicaciones-, disminuye.

El tratamiento

De todos estos conceptos se desprende la importancia de dos cosas: primero, del rápido accionar que debe tener el psiquiatra con la medicación (11), para controlar la entrada de información anómala o distorsionada al campo de conciencia del paciente y, segundo, de la actitud de ayuda del terapeuta.

Hay que acompañar la medicación con psicoterapia de apoyo, seguir trabajando con el paciente, y realizar laborterapia.

Estimulando adecuadamente al paciente le estamos dando información ordenada, ‘masticada’, una ‘papilla’ de información que él puede procesar mejor, ganándole terreno al procesamiento de esta información amorfa y anómala.

En la laborterapia al paciente no se le hace hacer cualquier cosa, no se le dice “acá tenés todos estos elementos, hacé lo que quieras”, se le va indicando que hacer, que no hacer, se lo va guiando. Estas cosas no deben ser raras o estridentes, sino que deben ser cosas sencillas y rutinarias, porque toda cosa nueva genera presencia de incógnita, se contamina con este material amorfo, anómalo. Por eso los profesionales que se dedican a laborterapia deben tener como cualidades la tolerancia, el respeto, la paciencia, el conocimiento adecuado y el amor que lleva implícito toda psicoterapia.

El defecto

a) Suponemos la existencia de una alteración neurobiológica, que produce esta falla en los ‘filtros’, encargados de hacer pasar sólo la información ‘clasificada’, trabajada. Si recibiésemos toda  la información del medio, no nos alcanzaría todo el trabajo cerebral para poder procesarla y quedaríamos paralizados (no podríamos pensar, reflexionar, poner una ‘distancia’, entre la recepción de la realidad y la planificación de la acción, para ejecutar la acción). El filtro, por ahora, es ubicado en algunas regiones cerebrales como el tálamo, por ejemplo.

b) Otro elemento a tener en cuenta, es una capacidad del psiquismo, compartida por todos, que es la capacidad de aprender, el de fijar, de tener hábitos.

O sea, que al elemento anterior, la alteración nuerobiológica, se  le agrega el aprender y generar hábitos. El esquizofrénico se ‘habitúa’ a ser esquizofrénico. Tiene hábitos, memorizaciones, almacenamientos de procesos esquizofrénicos. ‘Aprende’ la esquizofrenia. Estos dos factores dan el estado clínico llamado defecto.

Pienso que con cada ‘brote’ se produce una nueva alteración en estos sistemas encefálicos que llamamos metafóricamente ‘filtros’, lo que produce la sintomatología ‘florida’, la estabilidad del cuadro conlleva un menor nivel de capacidad, dado la profusión mayor de información anómala en el campo de la conciencia.

Un caso:

A veces el diagnóstico diferencial entre un defecto y una oligofrenia no es tan sencillo, sobre todo si no se tiene la información de los familiares que  conocen la evolución. Como en el ejemplo que sigue, en ocasiones los familiares ‘compensan’ los déficit del paciente, en su ‘negación’ del problema.

Recuerdo el caso de un paciente de unos 35 años, casado, que se ocupaba en el barrio de la jardinería, arreglos en las casas, y trabajaba también como servidor de café en un hospital. Concurrió la esposa a consultarme porque decía que estaba insoportable.

La primera impresión sobre este paciente era de una deficiencia mental, de una oligofrenia. Un paciente que hacía tareas menores, no leía, no estudiaba, no era sociable, y tenía de vez en cuando reacciones agresivas, como tratar de golpear a la esposa, romper algunas cosas.

Lo que le llamaba la atención a la esposa era que no se quería bañar: “cuando le insisto mucho, se mete en el baño, abre la ducha, pero lo espío por la cerradura y veo que está sin bañarse, y hace que se baña, y es medio insoportable el olor que tiene, y esta agresivo, etcétera”.

Entonces, le pregunto a ella como era antes.  Dice “yo los conocí a los 28 años”.

- Entonces algún familiar...

- “No, el hermano está en tal lado, la madre murió...”

- ¿Y usted qué sabe de él cuando era joven?

- Nada, porque yo lo conocí de grande.

Él a su vez se estaba atendiendo con psiquiatras del hospital, desde hacía dos años aproximadamente, porque ella le había insistido por esos períodos que tenía de agresividad.

Me dice: “lo que no puede olvidar es a la madre, que falleció hace unos años, y a veces le habla, y esas cosas”.

- ¿cómo es eso de que le habla a la madre  fallecida?

- “A veces está en el baño o en alguna habitación, y es como que le habla: debe ser que la extraña”.

Pido un informe al psiquiatra con el que se estaba atendiendo, quien envía una nota con el diagnóstico de deficiencia mental con rasgos psicopáticos.

En un momento dado ella me dice que él la amenazó con un cuchillo, creía que ella era la madre, y le hablaba como si fuera la madre.

Carlos era una persona de poco hablar, conversaba lo mínimo, monosílabos, largos silencios. En un momento dado le digo:

- ¿Usted que estudios tiene?

- Yo soy seminarista.

- ¿Cómo seminarista?

- Si, tengo tres años de seminarista.

- ¿Usted sabe latín?

- Por supuesto

Entonces voy diccionario Larousse, donde hay frases latinas y le digo ¿qué quiere decir  Elea iacta est?

Contestó: “La suerte está echada, eso lo dijo Julio Cesar cuando cruza el Rubicón, en la Guerra de las Galias. Yo traduje para el Seminario a Virgilio y Horacio”.

No era una oligofrenia sino una esquizofrenia con un defecto grave. La persona que había sido un estudiante brillante, se había transformado en un ser tosco, incapacitado y agresivo.

Le hago llegar inmediatamente una comunicación al médico psiquiatra del hospital diciéndole que el paciente tenía un defecto esquizofrénico grave, etcétera. El médico que lo había atendido dos años, rechazó absolutamente el diagnóstico, entonces lo envía para que lo estudien a una Clínica de prestigio donde le confirman que se trataba de esquizofrenia con defecto, lo que produce un gran desconcierto en este psiquiatra, con muchos años en la especialidad.

Con esto quiero mostrarles lo que pasa por falta de información de lo que era antes el paciente. Yo tuve la suerte de que Carlos habló, porque muchas veces le habrán hecho la misma pregunta.

Estimo que este paciente, de acuerdo al defecto que tenía, estaba en al menos, en un cuarto brote. Y desde ese tiempo permanece internado. Ya no podía ni hacer las tareas menores que realizaba.

A mayor cantidad de brotes, el defecto es mayor.

Otros síntomas

El humor en la esquizofrenia

Humor delirante (Schneider) Trema (Conrad)(8)

Clima afectivo característico de la etapa inicial de la esquizofrenia y reactivo a sus vivencias.

Se distinguen 2 momentos:

1. Perplejidad

Incluye: vivencia de extrañeza, incertidumbre, inseguridad, sensación de peligro, perjuicio, estado especial de tensión, persistencia de incógnitas, autorreferencia (una señal, un mensaje, lo implica), reverberación mental sobre la incógnita, manifestaciones conductuales inhabituales (retracción, introversión, disminución de la actividad, aislamiento, rumiación, interés en lo filosófico, o religioso).

2. Resolución:

Interpretación anómala de lo percibido (IAP ).

Hipótesis anómala: “un pensamiento anormal para algo anormal” (Delirio).

Interpretación Anómala de lo Percibido (IAP)

En este parágrafo daremos nuestro concepto sobre la mal llamada ‘percepción delirante’, que es uno de los ‘síntomas’ con más persistencia que se encuentra en la esquizofrenia; tal es así que en un seguimiento que hizo Cabaleiro Goás (12) de unos quinientos pacientes a lo largo de quince o veinte años... la mayoría seguía presentando percepciones delirantes.

Las características son:

1. el paciente ‘percibe algo’ -gesto, movimiento, actitud, circunstancia- esta percepción es normal, lo que la persona percibe es consensuado, puede ser objetivado por otros: “...si, yo también estoy percibiendo esto”;

2. ‘hay un plus’ que se agrega a lo percibido;

3. realiza una ‘interpretación anómala de lo percibido’ (IAP);

4. siempre es ‘autorreferencial’;

5. ‘conlleva un mensaje o señal’;

Dado  que la ‘percepción es normal’, vamos a borrar rápidamente el error de llamar a esto ‘percepción delirante’, la percepción no delira, y vamos a cambiarlo por ‘interpretación anómala de lo percibido’ (IAP).

En el concepto ‘interpretación anómala’, lo “anómalo” siempre implica la interpretación de un tercero. Para éste es anómalo, es distinto, en sentido estadístico. Teniendo en cuenta las posibles interpretaciones lo que dice el paciente sale de lo estándar, en ese sentido es anómalo.

Vamos a discriminar este viejo síntoma, y a analizar en qué consiste ese “plus”.

Un ejemplo: “íbamos con mi padre, alguien se rascó la cabeza, eso significa que me van a matar”.

a) “alguien se rascó la cabeza”, lo percibido.

b) “eso significa”, la relación.

c) “me van a matar”, la autorreferencia, la IAP .

Él iba con el padre quien refiere sin darle importancia “sí, la persona iba delante nuestro y se rascó la cabeza, me acuerdo, al pasar, porque estaba delante nuestro, sino no hubiese prestado atención al detalle, ¿cuánta gente se rasca la cabeza?”, o sea, tanto el paciente como el testigo confirmaban esto, lo que referían fue exactamente lo que pasó.

La sensopercepción (S+R=P) es normal, la percepción  es un partícipe necesario - como dicen en la justicia -pero no involucrada en relación a lo anómalo, a lo distinto. No podemos hablar entonces de ‘percepción delirante’.

¿Por qué no tiene ‘completud’ esta percepción en sí? ¿por qué no hace como el padre “como iba delante nuestro vi que se rascaba, pero no le di importancia”?, con lo cual, al tener una completud y estar cerrada, se la encasilla, la archiva, y produce tranquilidad, no genera tensión, es un elemento neutro.

En el esquizofrénico P tiene algo más, no existe completud, no le satisface ese simple hecho percibido, no es algo común, habitual, hay un ‘plus’, hay ‘algo detrás de lo evidente’. Es justamente ese plus el que hace a este síntoma, el percepto llega completo pero se le agrega algo más -estamos de nuevo en campo de la conciencia- este plus, del cual el paciente no tiene noción de qué se trata pero sabe que está, y hace que el PSC dispare una hipótesis: “me van a matar”. Lo que se percibe habitualmente es una ‘síntesis’ de toda la información que llega de un objeto externo, esa imagen se nos aparece en el campo de la conciencia ya pulida de los ‘excesos’ de información que no  nos es útil para esa ocasión, ya viene recortada (desde el SP), minimizada. En el esquizofrénico por falla en los ‘filtros’, esa imagen está sobrecargada de detalles, con exceso de información, en ‘bruto’, por lo que no logra terminar de procesarla para identificarla (de nuevo la incógnita), así el PSC dispara, entonces una hipótesis anómala.

Visto de esta manera la IAP sería el reverso de una ilusión. En la ilusión las señales de la sensación son bajas o llegan bajas (s) y daría una falla en la identificación (P’) por sobre complementación de la representación (R); sería s+R=P’. En la IAP tendríamos una sobre carga de señales de S donde las representaciones (r) no son suficientes para complementarlas y entrarían al campo de conciencia como un ‘plus’, algo más idenfinido. Sería S+r=P+*.

Podrán darse cuenta, si seguimos siendo atomistas, que esto no está en el terreno de lo que se percibe, sino ya directamente en el campo cognitivo, esto no es un fenómeno de la percepción o de la sensopercepción, sino que lo cognitivo ya está implicado y sigue las normativas de lo que veníamos hablando hasta ahora. Esto es algo que se nota en el campo de la conciencia, y que está, si ustedes quieren, imbricado al sistema perceptivo. Es algo que en el esquizofrénico se arma en el SP y se agrega a lo que percibe. Es el mismo mecanismo que se repite una y otra vez con diferentes nombres.

A veces la IAP es autorreferencial en el sentido de ‘Yo se que significa’ ese mensaje, aunque implique a otro. Por ejemplo: “Vi caer una carpeta, eso significa que van quemar la casa de mi tío”.

Alucinación:

A la identificación de la imagen (P) se llega a través de una construcción (S+R=P). A lo que proviene del exterior (S), captada por los receptores, se lo complementa con lo memorizado (R) y da el percepto (P).

Sí o sí, en el proceso sensoperceptivo debe estar el objeto.

En la alucinación el objeto no está, en consecuencia no puede haber sensación (S). Ya en este punto sabemos, entonces, que la alucinación no es un hecho perceptivo.

Sin embargo el esquizofrénico insiste en existencia real de “P”. ¿Qué ha tomado como real, sino tiene una S? Ha jerarquizado, como objeto real, una representación (R). (....[+] R= “P”) Entonces:

La alucinación es la jerarquización de una representación como percepto.

La vieja definición de alucinación “Percepción sin objeto” se anula a través de estos conceptos; si no hay objeto, no se percibe.

Las ‘voces’:

Por falla en los ‘filtros’ (ver más arriba) ingresa al campo de la conciencia  un PPC (para mayor detalle sobre este concepto consultar: Pensamientos Paralelos Concientes (PPC). Alcmeon, 25, 1998 ó www.marietan.com.ar

Un paso posterior es la verbalización de este pensamiento paralelo. Es decir, el esquizofrénico vivencia que el PPC adquiere independencia y lenguaje, le es absolutamente extraño a la propia persona. El sujeto desconoce que genera estos pensamientos. Cuando el PPC se verbaliza y se presentan concatenaciones lógicas, el paciente lo trasmite en su discurso como que le “hablan”. Sin embargo, al menos al principio, ningún esquizofrénico puede decir que esas “voces” que siente dentro de su cabeza son iguales a las voces con que le hablan las otras personas de su entorno ambiental. Puede distinguirlas.

“P: ¿Alcanza a oír a Dios?

R: Exacto yo fui presentado a Dios en este hospital.  Él me elegía soldado custodio y él me eligió con un señor que le voy a dar una idea, que era mi parte legal.

P: ¿Cómo le habla a Dios?

R: Con voz de hombre, claro.

P: ¿Usted lo ve a Dios?

R: Exacto, no exactamente cuando lo quiero ver sino cuando me da información a imaginación muda.

Cuando me da información a imaginación muda sale una voz que da información, pero cuando le da información con imagen viva, se hace con fleje, le da propio, con latido propio.  Yo tomo y él me contesta.” Paciente de 42 años, 20 años de internación.

Gráfico 9

Voces que dialogan entre sí

La presencia de varios PPC determina las “voces que dialogan entre sí”. Y a veces el paciente, con su pensamiento en serie (PSC), que nunca deja de reconocer como suyo, interviene y ‘dialoga’ con las “voces”, que identifica como de otros.

Sonorización del pensamiento o “eco” del pensamiento

El Eco es una vivencia en la que el propio pensamiento (normalmente subvocal), es sentido en alto volumen. En este caso el paciente reconoce que es su pensamiento, no el de otro. Luego hará una interpretación anómala de este hecho: ‘Si mi pensamiento está en alto volumen, puede ser escuchado por otros’, de ahí el síntoma Difusión del pensamiento.

Siete pasos en la vivencia de influencia

a) Diseño paralelo de la acción

Construcción mental de la acción: pensamiento, conducta: hablar, moverse, etcétera.

b) Ejecución de la acción paralela

La ejecución de la acción sigue, por lo general, las “vías” de ejecución de las acciones “normales” (las asimiladas por el Yo), de lo que se infiere que la “orden” proviene de un nivel “superior” a los elementos anatómicos y fisiológicos del movimiento en sí. El nivel es el de las decisiones.

c) Simultaneidad entre la acción del Yo y la acción paralela

La ejecución de la acción paralela se realiza postergando a otra acción del Yo. Pueden producirse fluctuaciones, ejecuciones consecutivas del yo, y paralelas, que se expresan en el síntoma llamado ambitendencia.

Si la acción paralela es “débil”, el Yo puede controlarla, frenarla; discurso: “me querían obligar a hacer”; “La voz me decía ‘agarrá el cuchillo y matala’ y mi mano se iba hacía el cuchillo, pero pude pararla”

d) Hay conciencia de este fenómeno

Llega al campo de la conciencia. Hay toma de conocimiento de la acción paralela, no es un tics (movimiento automatizado no conciente).

e) Sorpresa

El yo se ve sorprendido. Se topa con “algo” no previsto ni organizado por él. Perplejidad.

f) Pérdida del control del Yo sobre la acción paralela

La acción paralela se descarga, ejecuta, y el Yo permanece como “espectador”.

g) El Yo interpreta, discurso: “me hacen hacer”

Aveces hay un “plus” en lo ejecutado por la acción paralela que el Yo reconoce  como que “supera” o es “cualitativamente distinta” a la que hubiera pensado o hecho por sí mismo. No es una desinhibición de contenidos reprimidos, de simples evocaciones. El armado tiene todas las características de un pensamiento o movimiento completo que el Yo reconoce como “inéditas” para él.

Disgregación e Incoherencia

En la disgregación el discurso del paciente no se entiende, porque la frase A no está relacionada con la frase B, ni con la C, ni con la D. El paciente va hablando A, B, C, D... y una oración no tiene nada que ver con la siguiente. Nosotros interpretamos el mensaje en serie, A se continúa en B, éste en C, y en el caso de la disgregación esto no ocurre, en consecuencia concluimos:“no se le entiende”. Pero si ustedes se toman el trabajo de grabar al paciente disgregado y luego transcriben lo que dice, se van a dar cuenta de dos cosas:

1. La frase A esta relacionada con la frase D, la D con la L, etcétera, entre estas relaciones pasó toda una secuencia de oraciones donde cada una no tiene que ver con la otra, por eso no se entiende. Pero si se realiza el trabajo de unir diferentes frases (A, D, L, R, T, etcétera), se van a dar cuenta que el paciente sí quería decir algo, y puede obtenerse el mensaje.

2. El paciente se expresa con oraciones, palabras sueltas intercaladas, neologismos, interjecciones, pero de alguna manera respeta la sintaxis (sujeto/predicado), respeta la sintaxis de la frase A, pero no respeta el encadenamiento, lo que implica que se trata de una alteración del razonamiento, de la forma de encadenar la frase, pero con respeto de la sintaxis, que es lo que lo diferencia de la incoherencia.

En la ‘incoherencia’ no se respeta la sintaxis, no se conserva la estructura gramatical sujeto, verbo, predicado, en consecuencia no llega el mensaje. A veces ni siquiera podemos aislar una oración. Entonces, si el otro no se expresa en un código que yo pueda decodificar, es inentendible. La incoherencia se manifiesta en el signo ‘ensalada de palabras’.

Estos dos signos se dan en pacientes muy defectuados.

Interceptación del curso del pensamiento

Es una discontinuidad en el curso del PSC por absorción del mismo ante los PPC. La irrupción de material anómalo al campo de la conciencia  hace que el PSC deba realizar una concentración súbita sobre el PPC, esto es vivenciado por el paciente como un parate en el hilo de “su” pensamiento, esto le produce asombro, de ahí la gestualidad, y generará la hipótesis de “robo o vacío de pensamiento”.

El paciente está realizando un discurso, está siguiendo una idea directriz: un inicio, un curso, una finalidad, un mensaje, y, de pronto, discontinua su discurso con las siguientes características:

1. corta el discurso;

2. es conciente de ese corte;

3. es actor (hay una actitud motora: gesto, movimiento del cuerpo);

4. hace una interpretación anómala del fenómeno  (“...me robaron el pensamiento...”).

Debemos diferenciarlo:

a) con una ausencia epiléptica,

b) con discontinuidad por hipoergia en el depresivo mayor,

c) con la reticencia, por suspicacia,

d) con el “bloqueo” emocional del neurótico,

a) En la ‘ausencia’ se corta el discurso, pero como no es conciente de lo que pasó, no puede ser actor del fenómeno, y menos que menos hacer una interpretación del mismo. Él está hablando, de pronto discontinua el discurso, tiene una actitud de parate breve, y sigue con el discurso, entonces si le preguntan qué le pasó, les va a responder “¿que me pasó qué?”, no sabe.

En la ‘interceptación del curso del pensamiento’, se corta el discurso, él mismo se asombra de lo que está pasando, es actor, y él mismo suele comentar  “¿vio lo que pasó?”, y ahí hace una hipótesis: “me robaron el pensamiento”

b) El paciente con depresión mayor, el melancólico, por hipoergia (la depresión es una cuestión de energía), está hablando con nosotros y de pronto deja de hablar, corta el discurso por falta de energía, pero, además está todo el cortejo semiológico de la depresión, la gestualidad, el llanto, etcétera, no está la interpretación anómala: me robaron el pensamiento o similar.

c) A veces el paciente, por reticencia, corta el discurso cuando se da cuenta que lo que va a decir puede ser usado en su contra o es una información que no quiere dar. Lo hace por propia voluntad. Aquí hay signos de tensión y no existe la interpretación anómala. En la esquizofrenia suele darse que el paciente corte el discurso y diga: ‘¿para qué me lo pregunta si usted sabe?’; esto está relacionado con la vivencia de ‘difusión del pensamiento’.

d) Los neuróticos cuando se está por ‘tocar’ su área de conflicto, suelen parar su discurso y negarse a continuar o manifestar que están bloqueados.

Caso Clínico

Esta es la consulta de un familiar llegada por e-mail. Lo enriquecedor es la visión sin tecnicismos del familiar acerca de las distintas conductas y etapas del paciente. De tal manera que en breves párrafos se plasman casi todos los síntomas importantes. Excepto algunos acentos, se ha conservado la redacción y los modismos que indican un origen no argentino.

“sun, 8 jul 2001 23:19:37

Mi nombre es XX y me gustaría hablar sobre el caso de mi hermano que le diagnosticaron esquizofrenia. El desde que estaba chico leía revistas acerca de la telepatía y mas adelante el era muy callado casi nunca hablaba. Era muy limpio iba a la escuela pero era callado. Más adelante se enfermo no quería salir nunca de un cuarto que teníamos atrás de la casa. Iban sus amigos a animarlo a que saliera con ellos como antes y no quería así quedo por mucho tiempo encerrado en el cuartito el caso es que yo ya no lo mire por unos dos años y cuando lo volví a ver otra vez no era el mismo se miraba desarreglado un poco sucio con una gorra fea y sucia me dio mucha tristeza. Se quedo con nosotros a vivir por vario tiempo y en las noches hacia quejidos muy extraños a mi me daba mucho miedo eran quejidos como de espantos y  en el día la mirada era como no sé decir no era su mirada era la mirada de un endemoniado, no platicaba estaba ido, decía que el era Dios Jesucristo  y muchas veces estaba bien otras estaba mal se reía a veces solo. A veces lloraba era muy triste verlo así hablaba cosas que no eran varias veces lo llevamos a internar a un hospital para enfermos mentales. Salía mejor de ahí , cuando se sentía bien ya que pasaba el tiempo dejaba de tomarse las medicinas y volvía a recaer a veces no quería levantarse de la cama . Estaba enojado y cosas por el estilo duró varios años así recallendo. Sintiéndose mejor duro quizás diez años así. Después cuando se sentía bien me contaba todo lo que alucinaba, cosas diabólicas terribles que el creía que eran reales voces que escuchaba  y creía que alguien le quería hacer daño me dijo que no quien sea puede aguantar todo eso. Después duró como medio año lejos de nosotros en las calles vagabundeando sucio y buscando comidas en los basureros. Hasta que mi madre lo recogió, viajo lejos para ir por él y lo trajo de vuelta con nosotros lo llevó donde lo curaran y estando acá con nosotros y las medicinas esta mejor, se regreso otra vez a donde estaba antes pero ya con diez años de estar enfermo de esquizofrenia él se interna solo cuando comienza a sentirse mal. Él ya tiene ahorita treinta y siete años y gracias a Dios con las medicinas que le están dando está bien piensa bien hace todo  bien y no alucina ya lo único que no quiere trabajar. Me gustaría saber si esta enfermedad tiene cura después de tantos años de haberla tenido. Se los agradeceré muchísimos si me contestan esta pregunta. Muchísimas gracias y que Dios los Bendiga”.

A modo de conclusión:

Los clásicos dicen que el esquizofrénico no tiene conocimiento (conciencia) de enfermedad. Creo que el esquizofrénico es demasiado conciente de lo que le pasa, eso es lo que absorbe su psiquis, tener ocupada su mente en tratar de resolver o al menos ubicar el ‘bombardeo’ de sensaciones nuevas sobre su campo de la conciencia. Cognitivamente tiene noción de que lo experimente es raro para él y para los otros. Tiene sensación de enfermedad ya que, al menos para él, existen sus cenestesias y alucinaciones.

Lo que le falta es la “creencia” de que es una enfermedad. En la primera etapa porque no encuentra nombres para sus sensaciones, y en una segunda etapa porque las ha resignificado, les dio un cause lógico para él, ha tomado una postura para su mundo interno y para el mundo externo. Que los demás llamen a esto “enfermedad” ya es un problema de ellos. El no lo cree así. Él ha quebrado con el consenso. Hace la diferencia: Yo soy Yo, esto es de ‘ellos’; ‘ellos’ y yo estamos juntos; los otros son los otros.

Decía un paciente: “... O estamos todos locos o yo no estoy loco,  y si yo estoy loco estamos todos locos, y si no nadie está loco y yo tampoco  ...  yo no acepto que estoy enfermo, si a mi me dicen que tengo algo en la cabeza y estoy loco, estamos todos locos ...”

El esquizofrénico tiene una imposibilidad de comunicar sus vivencias. No encuentra en lo simbólico la representación de sus experiencias internas. Ha perdido el nombre de la cosa. Tanto para los otros como para él mismo, y esta es la fuente de su desconcierto, de su perplejidad. No puede nominar, que es la manera de conocer que tenemos, lo que siente; tampoco encontrar un ‘par’, alguien que sienta como él. De ahí la inefable soledad del esquizofrénico y su aislamiento  ¿Qué me pasa? es la pregunta clave al inicio de la esquizofrenia . Pregunta sin respuesta por largo tiempo (quizás nunca del todo) que luego emparchará con una significación extremadamente personal e intransferible (el delirio). Pero no será suficiente y la incertidumbre, la inquietud, el desasosiego, permanecerán.

Bibliografía

1.- Schneider, Kurt, Patopsicología Clínica, Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1975.

2.- Marietán, Hugo, Semiología Psiquiátrica, Editorial Ananké, 2da edición, Buenos Aires, 1998.

3.- Marietán, Hugo, Pensamientos Paralelos Concientes, Alcmeon 25, junio de 1998  (www.alcmeon.com.ar).

4.- Diario Clarín, 14 de julio, 2001, página 68 (www.clarin.com).

5.- Victoria, Marcos “Clérambault” Rev. Crim. Psiq. y Med. Leg,. Nº 129, 1935.

6.- Jaspers, Karl, Psicopatología general, Editorial Beta, Buenos Aires, 1963.

7.- Huxley, Aldous, Las puertas de la percepción, Editorial Sudamericana, Buenos Aires, 2001.

8.- Conrad, K.,  La esquizofrenia incipiente, Editorial Alhambra, Barcelona, 1988.

9.- Laing, Ronald, El yo dividido, Fondo de Cultura Económica, México, 1960.

10.- Fadel, D.; Zieher, L. M., Fisiopatología de la esquizofrenia, Alcmeon 36, marzo 2001  (www.alcmeon.com.ar).

11.- Alvano, Sebastián, Pautas de tratamiento y manejo clínico de la esquizofrenia, Alcmeon 36, marzo de 2001.

12.- Cabaleiro Goás, Manuel, Aportaciones a la fenomenología psicopatológica, Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1970.

 

Notas al pie:

1 Este trabajo está basado en las clases dictadas en el Curso Superior de Médicos Especialistas en Psiquiatría, de las Unidades Docentes Borda y Moyano, año 2001, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires; por lo que se solicita al lector tolerancia por el lenguaje coloquial, las redundancias, explicación de temas básicos y algunas imperfecciones propias de la exposición oral. El autor agradecerá los aportes o críticas sobre el artículo que le hagan llegar sus colegas.

2 Médico psiquiatra, Docente Adscripto, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Docente a Cargo de Clínica Psiquiátrica, Curso de Médicos Especialistas en Psiquiatría, Unidad Docente Moyano (UBA). Director docente de los cursos de Semiología Psiquiátrica del Hospital Borda. Dirección: Ecuador 1465 (1425) Capital Federal, Argentina. Telefax 4254 2261. E-mail hugo@marietan.com.ar, página web: www.marietan.com

 

Apéndice 1

El automatismo mental

Gaëtan Gatian de Clérambault

El pequeño automatismo mental

Llamado también síndrome de pasividad, con síntomas positivos, negativos y neutros.

Síntomas positivos:

Fenómenos sutiles de interferencia que perturban el curso del pensamiento, que no tienen un contenido (anideismo).

- Intrusiones: verbales (estribillos absurdos, iteración de palabras)

- Mentismo: ideorrea, flujo incoercible de representaciones visuales, fenómenos hipermnésicos.

-Falsos reconocimientos, intuiciones, abstracciones absurdas, sentimientos de extrañeza, de revelación inminente, de déjà vu.

-Emoción sin objeto.

Síntomas Negativos

Desaparición de pensamientos. Olvidos. Detención del pensamiento. Vacíos de pensamiento. Dudas. Perplejidad sin objeto. Hipoproxesia. Fatigas.

Síntomas mixtos

Sustitución de pensamientos. Olvidos y falsos recuerdos. Impresión de adivinación del pensamiento. Fenómenos ideoverbales: eco del pensamiento y de la lectura, pensamiento adelantado. Enunciación de gestos e intensiones. Comentarios de actos.

Sistematización del Automatismo Mental.

Triple eco: 1- del pensamiento, 2- de la lectura, 3- de los actos: enunciados y comentados antes, durante y después de realizada la acción en curso.

Triple automatismo: 1- motor, 2- ideico, 3- ideoverbal.

Fenómenos parásitos anideicos (sin una temática)

Alucinaciones sensoriales, visuales, táctiles, olfativas, gustativas, cenestésicas, que sobrevienen como fenómenos sensoriales puros, sin idea ni tema delirante.

Delirio

Gradualmente se pasa del automatismo mental al delirio: lo abstracto se independiza de lo concreto, lo indiferenciado al principio se va diferenciando en voces, temas y fenómenos alucinatorios asociados.

  

Apéndice 2

Clasificación de los síntomas esquizofrénicos

K. Schneider, 1950

I) Síntomas de primer orden o primer plano

Directamente causados por el proceso esquizofrénico

A) Humor delirante.

B) Experiencia (vivencia) delirante primaria.

       a) Percepción delirante.

       b) Intuición (ocurrencia) delirante.

C) Sonorización del pensamiento o “eco” del pensamiento.

D) Audición de “voces”

       a) “Voces” que se interpelan en forma de diálogo.

       b) “Voces” que acompañan con comentarios los actos del enfermo.

E) Vivencias de influencia.

       1) Sobre el pensamiento.

                   a) “Robo” del pensamiento.

                   b) Divulgación del pensamiento o difusión del pensamiento o pensamiento “expropiado” o pensamiento “enajenado”.

                   c) “Imposición” o “influenciación” del pensamiento.

       2) Sobre el propio cuerpo.

                   a) Acción de aparatos.

                   b) Acción de rayos.

                   c) Acción de hipnosis.

                   d) Acción de sugestión.

                   e) Acción de electricidad.

       3) Sobre los sentimientos.

       4) Sobre la voluntad.

       5) Sobre las tendencias.

Otras alteraciones del pensamiento.

                   a) Pensamiento disgregado.

                   b) Pensamiento interrumpido (interceptado) bloqueado.

                   c) Pensamiento acelerado.

II) Síntomas de segundo orden o segundo plano

Representan las reacciones del paciente a las vivencias propias del proceso esquizofrénico.

A) Ocurrencia delirante.

B) Perplejidad.

C) Vivencia de “empobrecimiento” afectivo.

D) Distimias.

E) Alucinaciones.

F) Paradelirios o “ideas deliroides”.

       a) Tonalidad eufórica.

  b) Tonalidad depresiva.

  

Apéndice 3

Criterios para esquizofrenia, DSM IV

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

(1) ideas delirantes

(2) alucinaciones

(3) lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia)

(4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

(5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral)

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales)

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a:

1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase afectiva; o

2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).